前沿拓展：河南科技大学第一附属医院洗牙多
图/视觉中国
“种牙自由”还有多远？
本刊记者/杜玮
发于2022.5.16总第1043期《中国新闻周刊》
29岁的李倩躺在牙科治疗椅上，脸大部分被蒙住，只剩嘴和鼻子露在外面。局部麻醉后，医生用尖刀片划开她的牙龈，使牙槽骨暴露出来，紧接着用种植手机，搭配不同直径的钻针，在其牙槽骨上打孔。机器转速为800转/分，钻针直径逐步扩大。一旁工具箱里，数十个直径不同的钻针在静静待命，等待调遣。打好孔后，医生再用种植手机将一颗直径4.5毫米、长度11毫米的“人工牙根”用钻针推入，种到李倩的牙槽骨上。整个过程看上去，和木匠往窗框上钉一颗钉子相似。
种植体呈中空圆柱体结构，当中再严丝合缝拧上封闭螺丝。医生将牙龈盖上，缝合，待骨细胞爬到种植体上，二者结合。这是3月下旬，在首都医科大学附属北京同仁医院亦庄院区的一场种植牙手术。三个月后，医生将封闭螺丝拆掉，换上愈合基台，使牙龈成形。再一个月后，安装修复基台，在上面加装牙冠，至此，一颗牙才算“种”成。
从2012年到 2019 年，国内种植牙数量由18万颗增长到约为312 万颗，复合增长率达到 49.95％。中日友好医院是国内综合性医院中每年种牙数量多的医疗机构。在该院口腔医学中心主任徐宝华印象里，2004年，医院一年才种了30多颗牙齿，到2019年，种植数量已超过3000颗，增长了100倍。有证券机构测算，国内种植牙市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。
李倩这次种一颗牙要花费近两万元，这让她明白了“种一口牙等于买一辆宝马”“一口牙换县城一套房”所言非虚。术前基础费用在3000元左右，3月这场手术总费用9000元左右，之后再装配全瓷牙冠，依照国产或进口的差别，整体收费7000元至9000元不等。
种牙为什么这么贵？我们离“种牙自由”还有多远？在这些疑问的后面，其实还隐藏了一个根本问题：我们真的需要走到种牙这一步吗？
种牙为何这么贵？
缺牙后，牙齿的修复方式主要有三种：种植牙、装固定义齿，以及戴活动义齿即假牙。假牙会有一种异物感。装固定义齿要通过借助相邻牙的搭桥方式，会磨损两边的健康牙。种植牙作为一种替代方式，可获得与天然牙功能、结构及美观果类似的修复果，被称为“人类的第三副牙齿”。
李倩听从医生建议，选择的是中种植牙套餐，种植体是瑞典的品牌Astra。种植牙基本耗材分为三部分：种植体、基台和牙冠。前两者配套使用，由原装厂出产，牙冠则由另外厂家个性化定制。除了Astra，瑞士士卓曼、瑞典诺保科都是种植体界的“顶流”。在北京这样的一线城市，公立医院多会选用进口一线品牌种植体，种一颗牙大都要花费15000元至20000元。
江西九江市庐山区人民医院，牙科医生为病人做口腔种植牙手术。图/中新
私立中高端口腔连锁机构，如瑞尔齿科等，种一颗牙要花费3万元以上。韩系品牌比较知名的如奥齿泰等，属于“二线明星”，一些民营口腔机构会选用，种一颗牙花费在万元以下，更便宜的可能只需四五千元。国内二三四线城市，多是韩系品牌的天下。根据国海证券研报，2020年，韩系品牌在国内种植牙市场份额占比58％。国产品牌大多在2010年前后起步，迄今20家企业，在市场上的份额约为6.8％。
种植牙技术起源于瑞典。1965年，被称为“现代种植牙之父”的解剖学教授佩尔·布伦马克实施了首例口腔种植牙手术。1981年，他又与诺贝尔奖基金会旗下的博福斯公司共同成立了诺保科公司。另一个知名品牌士卓曼，在1980 年与国际口腔种植学会（IT）建立了合作关系。此后士卓曼的种植系统被称为 ITI 种植系统。
首都医科大学附属同仁医院口腔科主任、北京市牙周专业委员会副主任委员林江对《中国新闻周刊》说，种植体基本材料为纯钛或钛合金，其“入驻”口腔的身型要依据患者牙槽骨的宽度、厚度等来决定。钛材质一方面看重的是其机械强度，另一方面要追求与骨头的生物相容性。要在这二者间找一个平衡点。林江分析说，与中低端品牌相比，欧美系一些高端植体能以更小直径、更短长度实现相同的机械强度，手术能以更加微创方式进行。另外，好的种植体通过表面处理工艺，比如酸蚀喷砂，添加亲水性涂层等，能更快地与骨结合在一起。
根据国海证券研报的数据，国产、韩系及士卓曼种植体在口腔医院的进货价分别为400~600元、500~800元、1800~2300元。多位口腔科医生向《中国新闻周刊》确认，光是种植体的“出场费”基本在这一价位水平。除了种植体，一套种植体系统还包括愈合基台、修复基台，以及将口腔内咬合情况转移到口腔外的转移杆、替代体、印模柱，用以辅助制作牙冠。在林江所在医院，一线进口品牌，一个基台1000多元。一套种植体系统，总的算下来，“身价”四五千元至七八千元。
国内一家知名三甲医院口腔科医生对《中国新闻周刊》说，在公立医院，种植牙价格高的一个重要原因，源于一条不成文的规定：种植体系统和牙冠的收费一般要控制在种植牙总费用的三成左右，即要控制成本率，否则会影响医院的绩考核。这意味着，如果种植牙的材料成本是5000元，总收费就不会低于15000元。在医院的种牙总费用中，还包括1000多元的手术费、护士人力、设备费用以及医院运营管理成本等。一般民营医院或诊所，没有成本率的硬性规定，再加上进货更灵活，手续比公立医院少等因素，种牙会便宜一些。
在林江看来，价格差异除了体现加工成本，更多是专利、技术的研发价值，“加工成本不会太高”。一线城市公立医院，之所以偏爱高端种植体，重要原因还在于这些品牌历史悠久，有大量临床病例的文献数据支持，产品丰富，给人的感觉更可靠。以士卓曼为例，其官方资料介绍：世界范围内，已有1500万颗种植体植入患者口中。每年，有一百多份经过同行评审的出版物验证其产品的性能。“对 600 多名患者的长期研究证实，我们的种植体系统在 10 年内的为 97％~99％。”韩国的奥齿泰也积累了80万例临床有数据。相比之下，国产品牌由于出道晚，产品上市也没几年，相关研究数据少。
2020年9月6日，2020年服贸会服务机器人专题展区，口腔种植手术机器人吸引参观者。图/中新
医生往往会有一种不愿试错的心理，不敢贸然使用没有充分循证医学证据的产品。“其实我们也很想多选择一些国产种植体，支持民族品牌。但如果因其质量不可靠，种植失败了，算我医生的事，还是植体本身质量的事？”徐宝华说。
国内一家口腔诊所的创始人也表示，选择一款种植体看重其过去，还要看其未来，即品牌的稳定性和可预期性。“未来五年或十年，这家国产种植体的牌子是否存在，即便存在，如果要更换某一配件，是否还能找得到相应的型号？”但这也造成一种死局：国产品牌因其市场接受度低，用量少，更难有大量的临床数据。
不过，国外品牌实验数据的得出，也多与企业自身有着利益关系。国际循证医学组织Cochrane2014年发表了一篇综述报告，纳入27项随机对照试验（RCT），比较了38种不同钛纯度、形状和表面特性的3230 颗种植体。报告中这样写道：试验由种植体制造商赞助，是一个潜在的偏倚因素。27项试验中，有15项由商业赞助，占比58％。这可能会带来偏颇。但如果没有商业资助，这些研究可能不会进行。这方面很难客观评价。
种牙就像种树一样，土地肥沃时，种什么都长，但当土壤贫瘠，要先培土。林江说，要根据患者骨量情况，决定是否先需要植骨，再进行同期或者延期的种植体植入手术。骨粉生产江湖的“武林盟主”是瑞士盖氏集团，在国内口腔修复材料领域占70％左右市场份额。盖氏骨粉取自牛骨，0.25克的价格1000元，0.5克近2000元，是国产骨粉价格的2~3倍。在林江看来，目前，国产骨粉加工工艺和质量以及远期临床治疗果都尚逊色于进口产品。植骨后，还要添加屏障膜，即呵护成骨细胞优先生长的骨膜。盖氏骨膜根据大小不同，价格也在一两千元不等。据国海证券研报，像骨膜这样的生物医用材料产品毛利率可达90％。
种植牙价格能降到多少？
2021年8月，浙江省宁波市医保局下发了用医保历年账户支付种植牙方案的征求意见稿，引发热议。征求意见稿提出，宁波医保局拟建立一个种植牙品牌目录，纳入目录内品牌，可以通过个人医保历年账户支付，否则，不予支付。具体来说，如果种一颗国产品牌牙，收费标准为总计3000元，进口牙每颗3500元。其中，国产品牌种植体、基台、牙冠等耗材在内，共计1000元，进口品牌种植牙的耗材收费1500元；医疗服务费统一限定在2000元。今年1月11日起，这样的惠民种牙在宁波413家口腔医疗机构中的400家正式实行，其中约有85％是民营医疗机构。到3月下旬，已有近千颗种植牙以这样的“福利价”种在了宁波市民的口腔中。
高文辉是宁波市医保局医药价格和招标采购处处长。他对《中国新闻周刊》说，这次宁波共纳入了14个种植牙品牌，国产和进口品牌各7个。前者包括江苏创英、ZDI、佛山安齿生物等，后者有沃兰、DIO、Hg、登特司等5个韩国品牌，以及西班牙和以色列的各一个品牌。
高文辉说，面对公众种不起牙的呼声，去年7月，当地医保局就展开调研，发现耗材只占到了当地医疗机构种植牙整体收费标准的15％~20％，医疗服务费存在虚高成分。方案实施前后，企业供给医院种植体、基台的价格相差不大。“国产品牌二者的成本总计就在800元左右，韩系在800元至1000元”。过去，如选用韩系品牌，种一颗牙的收费在八九千元，降价后，企业仍有利可图。
宁波市2021年的种牙数量为12万颗左右，略高于全国其他城市水平。
但新政实施的阻力很大，主要源于医疗行业，因为这会“直接影响医生的收入”。事实上，在这样限价政策下，一些欧美系高端品牌因无法接受价格，不愿入伙。一款瑞士的高端品牌虽愿意加入，但受制于医院压力，被拒之于目录之外。高文辉说，“有的医疗机构会说，如果这样的高端品牌进来，我就不用这一品牌了”。再者，高端品牌在宁波的“自降身价”也可能会发生连锁应，打乱全国种植牙市场的价格体系。
为调动当地企业和医疗机构积极性，高文辉说，“比如说，一家定点医疗机构，我给你一年的医保总额是100万元，如果老百姓种目录内品牌的种植牙，产生额外20万元费用，医保会另外支付”。
选用更便宜的种植体，种牙的质量能否得到？高文辉说，纳入目录内的国产品牌原材料和国外品牌没什么差别，涂层也从国外进口。从咀嚼和美观功能来讲，产品是符合要求的。安泰科技股份有限公司经理范德增对《中国新闻周刊》说，种植体在国内属于高级别的三类植入性医疗器械。无论是进口还是国产种植体，正规的产品，都要经过药监局注册。上市前后要经过严格审核、管理和监督。
徐宝华参观过欧美系高端种植体的工厂，在他的印象中，其车床的加工工艺能达到手表零件的制造精度。而国内大部分种植牙生产厂家的历史不足十年，其加工质量短期内难以达到这一水平。“有的价格便宜的国产品牌，车床加工精度差，种植体生产质量不可靠，而我们每年种植牙手术量很大，很担心失败病例增加，所以我们不敢使用”。
一名口腔科医生举例，国内某家模仿士卓曼的种植体品牌总体上模仿士卓曼，但从基台和种植体间咬合度等方面对比，二者依然有差别。如果咬合松动，就容易让细菌入侵。如果机械结构的稳定性不强，还会使种植体晃动。
对不同品牌和类别的种植体，林江常打的比方是，从基本功能来说，奔驰、宝马和桑塔纳、捷达都能满足基本出行要求，但工艺方面，它们之间还有较大差距。值得注意的是，在进入集采时，国产仿制药要通过药监局的一致性评价，但医用耗材无此要求。
林江认为，在患者牙槽骨等条件较好，身体没有其他异常的情况下，短期来看，选用市面上认可度较高的韩国或国产植体应该不会出什么问题，但更长久果怎样，并不好说，得看科学数据的支持。不同人群要根据个人身体及经济情况选择不同种植体。当“土壤“条件不好时，就会对“种子”等方面提出更高要求。今后，应组织独立第三方对使用国产品牌的病例开展更长期随访，评估质量，这样医生和患者才能用得放心。
去年11月，四川省药械招标采购服务中心公布通告，开展口腔医用耗材的信息采集工作，吹响了种植牙集采工作的号角。此后，浙江、宁夏、山西、江苏等多地跟进。今年2月11日，医保障局副局长陈金甫在国务院政策吹风会上表示，种植牙集采从去年初就开始部署，由四川组织省际联盟，方案基本成熟，力求今年上半年推出地方集采联盟改革。而《中国新闻周刊》从四川医保局获悉，目前集采还尚未开始，仍在等待批复。
今年两会期间，全国政协委员、北京大学口腔医院口腔种植科教授林野在接受媒体采访时称，需准确解读种植牙集采。种植牙纳入集采必然会提高资金使用益，降低成本。但我国种植牙纳入医保尚需时间。此外，业内人士还指出，国内民营口腔机构数量占比近七成的特点，也使医保和集采面临实际操作上的困难。
3月7日，河南安阳市一家民营口腔医院内，展示的种牙患者原口腔牙齿生长排列模型。图/IC
牙医缺乏和野蛮生长
范德增说，因为国产种植体技术积累薄弱，相应地就更加依赖医生的临床技术和经验。但事实上，中国口腔医生和居民比仅为欧美发达的1/5，技术过硬的口腔种植医生缺口大，且分布不均衡。这使得口腔种植成为一项高附加值的服务。
根据《中国卫生健康统计年鉴2020》，中国共19.5万名口腔执业医师，口腔医疗机构11万家，“庙多僧少”。2020年，欧洲发达每百万人中约有810名牙医，美国约有608名。北京以每百万人拥有405名口腔医生高居国内各大城市首位。平均下来，中国每百万人中牙医人数只有175人。截至2018年，国内具备种植牙资格的牙医又仅为总数的11％。而业界应对牙医人手不足的办法是“盘活存量”——在民营口腔医疗机构，经常可以看到公立医院医生每周固定时间出诊。
牙医不足的根本原因，在于过往相当长一段时间内，国内对于口腔医学的不重视。“中国重视口腔健康也是近10年的事。”徐宝华说。
高学历人才长期供应不足情况下，大量中专生、大专生进入口腔种植行业。依据《中国卫生健康统计年鉴2020》，截至2019年，国内口腔执业医师中，大、中专及以下学历占比近一半，研究生学历仅占12.1％。
2013年，原卫计委下发《口腔种植技术管理规范》，提出经过口腔种植学继续教育累计学分40分以上，或在境内外教育机构接受口腔种植学培训和学习满3个月，并获得结业证书，就可开展口腔种植。在这一政策背景下，大量大、中专毕业生参加了数个三五天的培训班后，都加入到种牙大军。国内不少种植医生的专业技能也由此习得，“但实际水平是不够的。”徐宝华说。
徐宝华是正畸医生出身。在他看来，种牙虽然没有那么难，但也没有看起来那么容易。为了学习种牙技术，他曾在美国宾夕法尼亚大学系统学习三个月。林江则表示，“仅仅将牙种进去，不是很难的一件事情。但是术前正确的诊疗设计、适应症的选择、术中的微创措施以及术后的定期护理，终能够让种植牙长久地使用下去，这才是根本，是有难度的。”
种植牙手术有其适应症，手术前患者要进行详尽检查。比如，牙周病患者要先对牙周系统性治疗，治疗周期短则一个月，长则需半年至一年，否则种植体依然有可能脱落。不少民营口腔医疗机构对患者不治疗，直接把牙拔掉，进行种植，这也是民营医疗机构种牙失败率高的重要原因。
通常一颗牙拔掉后，要待三五个月骨头愈合好后，再开展种植。时下，各大门店推出一种种植，即拔完牙后，当下就种。这原本更适用前牙区，出于美观需要。如今，这一操作也向后牙区发起“攻势”，同样有可能引发脱落。北京尚品口腔院长朱耿辉对《中国新闻周刊》说，种植的理想条件包括牙齿只是因为外伤缺损，骨质丰厚，牙齿咬合不会产生特别大的外力，口腔卫生状况良好。
北京启典口腔创始人苏建宏说，市面上宣称的几千元的口腔种植往往只是引客导流的手段，进店后，患者的终消费平均下来可能都不下万元。有的原本不需要植骨的患者，却被要求植骨。有患者被告知植骨，“但手术时眼睛都被蒙着，植没植骨你也不知道。”
李倩小时候因为喜欢吃甜食，有了虫牙，之后牙冠渐渐减少。这几年，牙周又时常感到疼。三四年前，她去过一次社区医院。医生开了消炎药，仅告诉她可能要补牙或种牙，但没提及要关注口腔卫生的问题。
口腔本身是一个全科。在国外，口腔治疗讲究整体、全生命周期概念。林江说，在国外看牙医，首先口腔全科医生给患者一个检查，再把患者分诊到各专科医生。在中国，大多三甲医院受限于专科化发展思路，各专科“各司其职”，对其他专科领域少有问津。国内种植牙有专门种植科，在欧美，70％种植牙手术由牙周病专科医生来做，20％由修复科医生来做，10％由外科医生完成。
目前国内大多数院校，仍将口腔种植当作一个专门的学科。徐宝华说，这与种植牙技术在国内外处于不同发展阶段有关。在发达，随着口腔种植技术的成熟化、标准化和数字化，口腔种植专科已演变为一种日益普及的口腔临床技术，口腔外科医生、全科口腔医生、牙周科医生、口腔修复科医生，经过系统的继续教育培训，都可以开展种植牙手术。
相比20年前，龋齿是国人失牙的主要原因，如今牙周病成为成年人失牙首要原因。林江是北京市牙周专业委员会副主任委员，在他近一次参与的北京市牙周诊疗人力资源调查中，1255 名牙周专业从业人员中仅 13.0％ 为牙周专科医师。2006年，美国纽约州每10万人有 3.4 名牙周专科医师，相比之下，北京市这一比例为每10万人仅有0.8名牙周专科医师。
林江发现，日常体检中，口腔科医生对牙周病的认识也不到位，“一是意识不到，二是缺乏专门的检查器械和技术，只是告诉患者要年年洗牙”。林江等在加大对全科医生牙周知识的教育，“但真正做口腔检查的时候，拿起牙周探针的医生还是很少的”。
4月11日，江苏苏州市街头的种植牙广告。图/视觉中国
“种牙不是必须的”
李倩出生在河南农村。她记得三四年前，当牙周特别敏感、肿痛时，她的解决方案就是买消炎药。吃完后，果挺好，就不再当回事。隔一段时间，炎症又会反复，她也很少去看医生，几年下来，“治标不治本”。
直到去年，牙周频繁发炎，影响到她的生活。去看医生时，医生建议其拔牙。在拔牙前，去年1月，李倩完成了人生第一次洗牙。
林江印象中，过去20年间， 60岁以上老年人种牙人数在增多，中青年维持平稳增长。据原卫计委2017年发布的第四次全国口腔健康流行病学调查结果，中国高达97％的成人正在遭受口腔问题的困扰，而20~39岁中青年已成为接受种植牙手术的主力军。这次调查还显示，2005~2015年的10年间，中国中老年人牙周健康状况较差，35~44岁年龄组和65~74岁年龄组牙周健康率下降，大体都由2005年的14％左右下降至9％。两个群体的牙龈出血检出率分别为87.4％和82.6％，深牙周袋（大于等于6毫米）的检出率分别为6.9％和14.7％。而且，35~44岁群体中，牙石检出率为96.7％，人均有牙石牙数为20.09颗，农村高于城市，男性高于女性。
牙周病，分为牙龈病和牙周炎两大类，是由于牙菌斑导致的牙槽骨吸收，进而引发牙齿松动、脱落的疾病。往往，先发生牙龈炎，再进展成为牙周炎。北京尚品口腔院长朱耿辉介绍说，牙龈和牙齿间有一个小缝隙，称为龈沟，正常深度为3毫米。这中间容易存脏东西，可以形成菌斑软垢，如果不及时清理，就会使得牙龈肿胀发炎、出血。牙龈炎只要通过洗牙，将脏东西清理干净，是可以的。
但如果置之不理，菌斑就会钙化，进一步发展成为牙结石。“这就相当于饭碗，用了一二十天不刷”，朱耿辉说，牙结石再沿着牙龈不断向下堆积，使牙根周围骨头受到炎症刺激吸收，这时候就进展为牙周炎。牙周炎的发展是不可逆的。当龈沟加深，超过3毫米，就称之为牙周袋。牙周袋不断加深，牙周炎逐步恶化。当牙周袋超过7毫米时，会引起50％骨吸收。这时候，人的牙根会显得越来越长。当牙周袋为15毫米时，意味着骨吸收已经到了牙根尖。整个牙根长也就15毫米左右。
可以将牙根想象成一棵树，牙龈可视为地表的草皮。当树木周围的土壤大量减少，树木难有依附时，就会连根倒掉。牙齿也就脱落。朱耿辉说，一旦一颗牙出现牙周病，往往会传染到下一颗，“一颗牙的牙槽骨吸收会连带着周边往下降，所以一拔拔好多颗“。
林江说，牙周病不像牙疼那样疼起来要命。其发展是一个潜在、隐蔽的过程，早中期没有太多症状，至多也就是刷牙时会有点出血，患者不会主动去求医，到后期发现时，治疗都来不及。徐宝华说，一般的牙周病患者从患病到牙根松动需要几年，但重度牙周病患者可能半年牙槽骨就会萎缩，牙根露出来。
口腔卫生维护不好、糖尿病、吸烟、家族遗传等都是容易诱发牙周病的因素。第四次口腔健康流调结果显示，过去十年间，国内居民口腔健康行为状况有一定改善，但每天2次刷牙率在任何年龄组中都没有超过50％，牙线使用率依然低。与此同时，牙周病还可以反向影响人的全身健康，比如说可引发心血管疾病、糖尿病，还可能导致早产和低出生体重儿的出生。
和天然牙一样，牙周病也是影响种植体脱落的主要原因，引发天然牙缺失的高危因素同样适用于“人工牙根”。林江对《中国新闻周刊》说，如果选择可靠的种植体，种植体破裂的几率是很小的，但发生种植体周围发炎的概率是很大的。现在欧美明确把种植体周病也纳入牙周病范畴。“你自己的牙都留不住，种植牙也不一定能留得住”。
从种植牙技术出现至今，留存在患者口内几十年的植体也有。林江所做的手术中，种植体使用20年依然正常的案例也存在。维护好了，种植体正常行使功能10年以上应该不成问题。“但这过程中，还要看其周围有没有炎症，骨头吸收多少”。种植牙患者要定期复查，尽可能减少潜在风险。
但即便是再好的种植体，也比不上天然牙。林江说，天然牙即便发生一定的松动，咬东西依然没问题。这是因为天然牙和牙槽骨间有牙周膜，形成一个软垫，能起到缓冲作用。种植体和牙槽骨间没有这样的配备，一旦“种植体晃动就废了”，说明种植体和骨的结合遭到了破坏。再者，“种植体对炎症细菌的抵抗能力，比天然牙差很多”。与天然牙周围组织的封闭结构不同，种植体周围组织一旦被细菌入侵或者破坏，“反动武装力量”就会一攻到底，迅速到植体根部，这比较可怕。
在林江看来，种植牙只是模拟的较为理想的第三副牙齿，目前依然是比较高层次的消费需求，“没必要一定将其全民推广，它是非必须的，可以替代的”。而韩国、以色列、欧美一些之所以种植牙渗透率高，是因为有更高的经济发展水平。
“把现有牙齿保存住才是首要的，而不是研究怎么种牙”，林江说，在国外，两岁多的小孩子会去牙科诊所接受一些口腔健康教育，学习涂氟，消除恐惧。有句话叫牙医是朋友。林江建议，普通民众至少每半年定期去看牙医，“牙医会帮你将口腔潜在问题发现并控制”。普通民众还要学会巴氏刷牙法，使用牙线、牙间隙刷，每半年洗一次牙。在国外不洗牙，治疗牙时大多数保险公司都不予以报销。如果把这些做到，“可能你后发现，走不到种牙这一步”。
（文中李倩为化名）
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